外泊願い

 提出日    年    月    日 

保護者氏名(            )

生徒氏名 (            )

本川中学校  みどり寮様

以下の日程で外泊します

                                       

○外泊する日時   月   日(  )  午前  ・  午後     時頃 

・食事は、  朝   ・  昼  ・  夜  まで食べます。

・食べません 

  いずれか、○で囲んでください

○帰寮する日時   月   日(  )  午前  ・  午後     時頃

・食事は、  朝   ・  昼  ・  夜  から食べます。

・食べません

  いずれか、○で囲んでください

○外泊先(                       )
 連絡方法(                      )

     緊急時の連絡に必要です。

○外泊の際の同行者氏名(                )

                                       

◎提出はFAXまたは郵送でお願いいたします。(2週間前)

  事前に寮職員(指導員・寮母)まで電話連絡をお願いします。

〒781−2601

高知県吾川郡いの町長沢135

みどり寮 TEL・FAX 088(869)2022