平成29年度 いの町立本川中学校みどり寮短期山村留学申込書
 いの町教育委員会 本川教育事務所 様                     作成日    月     日
○参加する短期山村留学                         夏季 ・ 冬季 体験留学
○参加児童・生徒氏名(ふりがな)     ○性別 (ふりがな)  
氏  名
     男 ・女
○保護者氏名(ふりがな) (ふりがな)  
氏  名
○住所  〒       −
○電話番号     −      −      (携帯)    −     −
○現在の学年・生年月日    小 ・ 中       年生 ・ 平成    年    月    日
○現在通っている学校名
○健康上留意すること              ※食べ物等のアレルギーなど      
○参加の動機
 (短期留学に期待すること)
○親から見た子供の性格              (気を付けてほしいこと)
○無料送迎バスの希望     希望する(     人) ・ 自家用車(    人)
開会式、閉会式の椅子の準備をしますので自家用車の方もお書き下さい
     高知県JR高知駅からいの町長沢(プラチナセンター)     
 ◎申し込み締め切り日
 ・ 夏季  平成29年 7月3日(月) 17:00まで
 
 ・ 冬季  平成29年12月11日(月) 17:00まで  
 ◎申し込み先
  〒781−2601  高知県吾川郡いの町長沢123−8  本川教育事務所 短期山村留学係
  TEL 088−869−2331      FAX 088−850−5603
   本川中学校 HP   http://www.kochinet.ed.jp/hongawa-j/